ЛЕЧЕНИЕ ЛАТЕРАЛЬНОГО ЭПИКОНДИЛИТА ИНЪЕКЦИОННЫМ КОЛЛАГЕНОМ

РЕЗЮМЕ
Предпосылки. Латеральный эпикондилит, или так называемый локоть теннисиста, является частой причиной боли в локтевом суставе у взрослых пациентов. Для лечения различных заболеваний опорно-двигательного аппарата применяют инъекции коллагена. Было доказано, что свиной коллаген I типа стимулирует восстановление сухожилий в условиях in vitro. Цели настоящего пилотного исследования заключались в том, чтобы проверить эффект, оказываемый инъекциями свиного коллагена I типа в отношении боли и инвалидизации у пациентов, страдающих латеральным эпикондилитом, и на основе полученных данных установить наличие оснований для проведения рандомизированного контролируемого исследования.
Методы. Пятьдесят пациентов, страдающих латеральным эпикондилитом на протяжении не менее 6 месяцев, получили лечение в виде курса из 5 инъекций свиного коллагена I типа, вводимых с недельными интервалами. Для проверки эффективности коллагеновых инъекций через 1 месяц и через 3 месяца последующего наблюдения использовали опросник для оценивания пациентами состояния при латеральном эпикондилите (Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation questionnaire).
Результаты. По сравнению с исходным уровнем через 1 месяц последующего наблюдения общая оценка снизилась в среднем на 57% (на 55% с точки зрения интенсивности боли и на 58% с точки зрения нарушения функциональности), а через 3 месяца последующего наблюдения – в среднем на 66,1% (на 68,9% с точки зрения интенсивности боли и на 63,2% с точки зрения нарушения функциональности). Полученные результаты характеризовались статистической значимостью (p <0,05), согласно критерию Краскела – Уоллиса.
Выводы. Исследований, посвященных лечению «локтя теннисиста» при помощи инъекций коллагена, до настоящего времени не проводилось. По сравнению с другими видами регенеративного инъекционного лечения коллагеновые инъекции представляются одним из наиболее эффективных и быстродействующих вариантов. Положительные результаты настоящего пилотного исследования могут послужить основанием для проведения клинических исследований с более высоким уровнем доказательности.

ПРЕДПОСЫЛКИ
Латеральный эпикондилит (ЛЭ), также известный под названием «локоть теннисиста», представляет собой часто встречающийся болевой синдром, который развивается вследствие тендинопатии общего сухожилия разгибателей, крепящегося к латеральному надмыщелку плечевой кости [1]. Распространенность ЛЭ среди взрослого населения составляет 1–3%; чаще всего данное заболевание встречается у лиц в возрасте от тридцати до пятидесяти лет, при этом предрасположенность к заболеванию, обусловленная половой принадлежностью, отсутствует. Что касается этиопатогенеза, то точные причины возникновения данного заболевания не установлены [2]. Вместе с тем хорошо известны основные факторы риска, к ним относятся преклонный возраст, заболевания мышц – вращателей плеча, болезнь де Кервена, синдром запястного канала, курение в анамнезе, а также низкий социальный статус [3]. ЛЭ часто связывают с активностью, которая характеризуется повторными движениями, например, такими как взятие предметов, разгибание кисти, супинация или пронация предплечья. Патогенез ЛЭ в наибольшей степени затрагивает следующие мышцы: короткий лучевой разгибатель запястья (КЛРЗ), супинатор и другие мышцы-разгибатели, такие как длинный лучевой разгибатель запястья (ДЛРЗ), разгибатель пальцев (РП), разгибатель мизинца (РМ) и локтевой разгибатель запястья (ЛРЗ). Несмотря на вышеуказанное обиходное название заболевания, лишь 5–10% пациентов, страдающих ЛЭ, играют в теннис [4].

С учетом того что результаты гистологических исследований не выявили каких-либо воспалительных процессов при ЛЭ, воспалительная теория возникновения заболевания была полностью отвергнута [5]. На текущем этапе большинство исследователей считают, что в основе ЛЭ лежит дегенеративный процесс, провоцируемый единичной травмой или несколькими повторными микротравмами [6]. Ниршль впервые связал патогенез ЛЭ с ангиофибробластной пролиферацией, при которой в сухожилиях наблюдается гиперактивность фибробластов, сосудистая гиперплазия и наличие неструктурированных коллагеновых волокон (с утратой физиологической компактности и ориентации) [7]. Позднее было показано, что тендиноз типа ЛЭ характеризуется вариабельностью плотности клеток в сухожилии, изменением внеклеточного матрикса, наличием хондроидоподобных белков и увеличением содержания воды в структуре сухожилия. Кроме того, было описано повышение уровня содержания матриксных металлопротеинов, сопровождаемое беспорядочной неоваскуляризацией и прорастанием мелких нервных волокон с рецепторами вещества Р в тех областях, в которых данные структуры в норме практически отсутствуют [8]. Другой гистологической чертой ЛЭ является снижение уровня содержания коллагена I типа в структуре сухожилия. Коллаген I типа постепенно замещается коллагеном III типа, который характеризуется пониженным перекрестным связыванием («кросслинкингом») волокон, что приводит к изменению структуры фибрилл коллагена (структура становится хаотичной и утрачивает линейность). В результате сухожилие теряет устойчивость к нагрузкам и в большей степени подвергается травмированию [9]. Упомянутые выше гистологические патологии прогрессируют и постепенно приводят к развитию весьма неоднородных клинических симптомов. Большинство пациентов жалуются на боль, локализованную спереди или выше латерального надмыщелка локтя. Боль обычно иррадиирует по направлению к брюшкам мышц – разгибателей предплечья. Боль может быть периодической, постоянной, но легкой либо тяжелой, сопровождающейся функциональной инвалидиза - цией. Зачастую боль индуцируется сокращением мышц – разгибателей запястья и пальцев.

Существует ряд клинических тестов, предназначенных для диагностики ЛЭ: тест Модсли, тест Томсона, тест с поднятием стула и оценка силы кистевого жима. Визуализирующие исследования, прежде всего УЗИ и МРТ, также могут помочь в диагностировании ЛЭ [10]. Электродиагностическая оценка заднего межкостного нерва предплечья и рентгенография локтевого сустава играют важную роль при постановке дифференциального диагноза [5].

Несмотря на широкую распространенность ЛЭ, единого мнения относительно способа лечения данного заболевания до сих пор не выработано. После ограничения физической активности и применения анальгетиков наступает спонтанная ремиссия заболевания. В случае сохранения симптомов доступны различные варианты лечения, как консервативные, так и хирургические. Цель хирургического лечения заключается в том, чтобы удалить ангиофиброзную ткань, образовавшуюся в сухожилии в ходе дегенеративного процесса, и в конечном итоге реконструировать поврежденные сухожилия. Консервативное лечение ЛЭ включает покой, физиотерапию, ношение ортезов, применение медицинских пластырей, содержащих лекарственное средство [11], применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), экстракорпоральную ударно-волновую терапию (ЭУВТ), чрескожную радиочастотную абляцию, лазерную терапию, илоукалывание и инъекционную терапию [12]. В медицинской литературе описано несколько существующих вариантов инъекционной терапии; сюда относят инъекции кортикостероидов, гиалуроновой кислоты (ГК), ботулотоксина, обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП) теноцитоподобных клеток, полученных из фибробластов кожи, а также стволовых клеток, полученных из аутологичной жировой ткани [12]. Указанные варианты инъекционного лечения обладают разной степенью эффективности и имеют ряд недостатков. Например, терапия кортикостероидами помогает в краткосрочной перспективе, но оказывается бесполезной в долгосрочной перспективе; терапия ОТП или аутологичными стволовыми клетками характеризуется высокой стоимостью и сложностью.

Инъекции коллагена применяются для лечения различных заболеваний опорно-двигательного аппарата [13–15]. Однако до настоящего времени не было опубликовано результатов каких-либо исследований эффективности применения инъекционного коллагена при лечении пациентов с «локтем теннисиста». Биологическое обоснование применения инъекций свиного коллагена I типа при лечении ЛЭ основывалось на результатах исследования (2018 г.) за авторством Ранделли и соавт. [16], в рамках которого было заявлено, что свиной коллаген I типа способен индуцировать развитие анаболического фенотипа у теноцитов путем стимулирования пролиферации и миграции теноцитов, а также синтеза, созревания и секреции коллагена I типа, что способствует восстановлению сухожилия.

Цели настоящего пилотного исследования заключались в том, чтобы: (a) оценить эффект, оказываемый курсом из 5 инъекций коллагена (один раз в неделю) в отношении боли и инвалидизации, в группе пациентов, страдающих ЛЭ не менее 6 месяцев, и, таким образом, (b) изучить возможность выполнения ключевых компонентов рандомизированного контролируемого исследования (РКИ).

Настоящее проспективное наблюдательное пилотное исследование проводилось в больнице при Университете им. Фридриха II в г. Неаполе, Италия, на кафедре реабилитационной медицины и ортопедии. В качестве испытуемых выступали амбулаторные пациенты. Набор пациентов для участия в исследовании производился в период с января 2017 г. по октябрь 2018 г. Всех пациентов, обратившихся с симптомами ЛЭ, оценивали на предмет соответствия критериям участия в исследовании. Были установлены следующие критерии включения: (a) возраст >18 лет, (b) наличие клинических симптомов ЛЭ в течение не менее 6 месяцев, (c) отсутствие лечения в течение последних 6 месяцев, (d) боль, провоцируемая давлением на латеральный надмыщелок (в месте проксимального прикрепления общего сухожилия разгибателей), (e) положительные результаты теста Модсли и теста Томсона, (f) отсутствие повреждений кости на простой рентгенограмме. Критерии исключения перечислены в таблице I. После полного и четкого объяснения протокола исследования всем пациентам, набранным для участия в исследовании, предложили подписать форму информированного согласия. Исследование проводилось с соблюдением принципов Хельсинкской декларации, а также соответствовало этическим стандартам журнала [17] и местного этического комитета.

Для участия в исследовании мы включили 50 пациентов, в т. ч. 33 мужчины и 17 женщин; средний возраст участников составил 52,25 ± 13,25 года. В качестве лечения планировалось выполнить пять инъекций по 2 мл свиного коллагена I типа с периодичностью один раз в неделю. Инъекции выполнялись в пальпаторной технике на уровне проксимального прикрепления сухожилий разгибателей запястья и пальцев к латеральному надмыщелку. Ранее было доказано, что пальпаторная техника инъекций характеризуется точностью [18] и обладает такой же эффективностью, как и методика инъекций с эхографическим контролем [19]. Терапия инъекционным коллагеном не сопровождалась иными видами лечения.

Пациенты проходили оценку на момент включения в исследование (T0), а также через один месяц (T1) и через три месяца (T2) после введения последней инъекции; оценка осуществлялась с помощью опросника для оценивания пациентами состояния при ЛЭ (PRTEE: Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation). Опросник PRTEE был введен в клиническую практику Макдермидом в 2005 г. [20]. Он представляет собой опросник из 15 пунктов, предназначенный для заполнения пациентом и позволяющий оценить интенсивность боли и инвалидизацию при ЛЭ. Опросник PRTEE состоит из двух подшкал, оценивающих интенсивность боли (5 пунктов) и функциональность (10 пунктов). Подшкала оценки функциональности, в свою очередь, включает оценку обычной повседневной деятельности (4 пункта) и конкретных специфичных действий (6 пунктов). Каждый пункт оценивается по шкале от 0 (боль или инвалидизация отсутствует) до 10 (самая сильная боль из возможных или полная инвалидизация). Общая оценка может составлять от 0 до 100 баллов, причем чем выше оценка, тем сильнее выражена боль или инвалидизация. Получаемая оценка в равной степени отображает боль и функциональность. Опросник PRTEE отличается высокой надежностью и воспроизводимостью результатов, а также чувствительностью [21]. В настоящем исследовании использовалась версия опросника PRTEE на итальянском языке от 2012 г. [22].

Статистический анализ выполнялся с использованием критерия Краскела – Уоллиса и апостериорного критерия Данна. Доверительный интервал был установлен на уровне 95% (p <0,05). Учитывался общий средний балл по опроснику PRTEE и средние баллы по подшкалам оценки интенсивности боли и функциональности. На момент включения в исследование (T0) средние баллы по опроснику PRTEE составили: (a) общая оценка 68,42 ± 16,50, (b) оценка боли 35,6 ± 7,57 и (c) оценка функциональности 32,82 ± 9,96. В период последующего наблюдения во временной точке Т1 (через 1 месяц после последней инъекции) были получены следующие оценки: (a) общая оценка 29,74 ± 16,95, (b) оценка боли 15,9 ± 8,9, оценка функциональности 13,84 ± 9,33. В период последующего наблюдения во временной точке Т2 (через 3 месяца после последней инъекции) были получены следующие оценки: (a) общая оценка 23,17 ± 13,68, (b) оценка боли 11,08 ± 6,08, оценка функциональности 12,09 ± 8,9. Критерий Краскела – Уоллиса обеспечил очень убедительное доказательство (p = 0,000) для всех трех проанализированных переменных (оценка боли, оценка функциональности и общая оценка). Апостериорный критерий Данна применялся для анализа различий между тремя парами групп данных (Т0 – Т1, Т0 – Т2 и Т1 – Т2) по каждой переменной. Во всех случаях имело место очень убедительное доказательство (p = 0,000) различий между группой Т0 и группой Т1 и между группой Т0 и группой Т2. Между группой Т1 и группой Т2, напротив, различий не наблюдалось ни в одном случае (p >0,05).
Анализ изменений оценки при сравнении точек Т0 и Т1 показал, что балл по шкале боли снизился на 55%, балл по шкале функциональности снизился на 58%, а общий балл снизился на 57%. Анализ изменений оценки при сравнении точек Т0 и Т2 показал, что балл по шкале боли снизился на 68,9%, балл по шкале функциональности снизился на 63,2%, а общий балл снизился на 66,1%. После инъекций коллагена не отмечалось каких-либо нежелательных явлений, за исключением едничных случаев чувства жжения в месте введения препарата, которое самопроизвольно разрешилось через несколько часов.

Все результаты представлены в обобщенном виде на рисунках 1, 2 и 3.

ЛЭ является наиболее частой причиной возникновения боли в локте среди взрослого населения; с точки зрения этиологии данное заболевание можно охарактеризовать как ангиофибробластный тендиноз. Единая позиция относительно способа лечения ЛЭ в настоящее время не сформулирована. Были предложены многочисленные методы консервативного лечения, как системного, так и местного, однако вплоть до сегодняшнего дня лишь некоторые из них были подкреплены достоверными клиническими данными. Инъекционная терапия является одним из наиболее хорошо изученных терапевтических методов. Данный способ лечения позволяет доставить лекарственное средство непосредственно в сухожилие, что способствует повышению эффективности препарата и сокращению системных побочных эффектов. В новейших литературных источниках было доказано, что некоторые лекарственные средства оказываются особенно эффективными при лечении ЛЭ в случае их введения путем инфильтрации. Сюда относятся ГК, ОТП, декстроза (пролотерапия), физиологический раствор (0,9%) в большом объеме, а также ботулотоксин.

На данном этапе в литературе не описаны исследования, посвященные применению инъекций коллагена при лечении ЛЭ. Таким образом, в рамках настоящего пилотного исследования мы планировали оценить эффективность инъекционной терапии коллагеном в когорте из 50 пациентов, страдающих ЛЭ (5 инъекций свиного коллагена I типа один раз в неделю). Результаты оценивались на основании данных опросника PRTEE, который заполнялся пациентами перед первой инъекцией, а также через один месяц и через три месяца после последней инъекции. В период последующего наблюдения во временной точке Т1 нами было отмечено снижение общей оценки по шкале PRTEE на 57% (на 55% по шкале боли PRTEE и на 58% по шкале функциональности PRTEE соответственно). Через три месяца после последней инъекции общая оценка по шкале PRTEE снизилась на 66,1% (на 68,9% по шкале боли и на 63,2% по шкале функциональности).

В связи с тем что исследования по данной теме в литературных источниках не описаны, мы не можем провести прямое сравнение.

Однако представляется уместным сравнение полученных нами результатов с результатами других исследований, изучавших эффективность различных видов регенеративной инъекционной терапии, таких как инъекционное применение гипертонического раствора декстрозы и морруата натрия (пролотерапия), инъекционное применение ГК и хондроитинсульфата (ХС) и, наконец, инъекционное применение ОТП с клеточной матрицей (скаффолдом) человеческого коллагена. Во всех рассмотренных исследованиях для оценки результатов использовался опросник PRTEE. Следовательно, мы могли выполнить сравнение.

В работе Рабаго и соавт. описаны результаты рандомизированного контролируемого исследования, проведенного в 2013 году с целью проверки эффективности инъекционного применения гипертонического раствора декстрозы и морруата натрия (пролотерапия) при лечении пациентов с «локтем теннисиста» [23]. Результаты, полученные у девяти пациентов в группе пролотерапии, сравнивались с результатами, полученными в однородной контрольной группе, где применялась выжидательная стратегия. Средняя общая оценка по шкале PRTEE в группе активного лечения снизилась на 5,2% через 4 недели, на 23,8% через 6 недель, на 53,5% через 16 недель и на 74,9% через 32 недели. Разница по сравнению с результатами, зарегистрированными в контрольной группе, оказалась статистически значимой через 6 и 12 недель; при этом статистически значимая разница через 4 недели отсутствовала. В контрольной группе оценка в период последующего наблюдения через 32 недели не проводилась.

В работе за авторством Тосуна и соавт. описаны результаты проведенного в 2015 г. рандомизированного контролируемого исследования, которое оценивало эффект однократной инъекции ГК + ХС у 25 пациентов с ЛЭ в сравнении с результатами, полученными после однократной инъекции кортизона + анальгетика (контрольная группа) [24]. В группе лечения авторы зарегистрировали снижение средней общей оценки на 51,35% через 3 месяца и на 61,72% через 6 месяцев. Разница между двумя группами достигла уровня статистической значимости только на третий месяц последующего наблюдения.

В недавней публикации (2019 г.) за авторством Фаркаша и соавт. были продемонстрированы удовлетворительные результаты лечения ЛЭ посредством однократной инъекции ОТП + клеточной матрицы (скаффолда) человеческого коллагена [25]. В исследование было включено сорок пациентов; полученные результаты свидетельствовали о снижении средней оценки на 34% через 1 месяц и на 59% через 6 месяцев по сравнению с исходными значениями. Мы можем сравнить результаты, зарегистрированные нами через 1 месяц последующего наблюдения, с результатами, достигнутыми в исследованиях авторства Рабаго и Фаркаша. В упомянутых исследованиях средняя общая оценка снизилась на 5,2% и 34% соответственно, в то время как в нашем когортном исследовании отмечалось снижение на 57%. В исследовании за авторством Тосуна снижение на 51,35% было достигнуто после 3 месяцев последующего наблюдения. Данный результат ниже результата, достигнутого в выборке нашего исследования после аналогичного периода последующего наблюдения (66,1%). Мы подчеркиваем, что курс из 5 инъекций коллагена, предлагаемый в рамках нашего терапевтического метода, позволил добиться более хороших результатов через 1 месяц по сравнению с однократной инъекцией декстрозы + морруата и ОТП + клеточной матрицы (скаффолда) человеческого коллагена (разница была больше в первом случае и меньше во втором случае); в то же время была показана более высокая эффективность нашего протокола по сравнению с однократной инъекцией ГК + ХС через 3 месяца последующего наблюдения.

Настоящее исследование имеет ряд ограничений. К ним относятся: (a) относительно малочисленная выборка, (b) отсутствие контрольной группы, (c) диагностика ЛЭ только на основании данных анамнеза, физикального осмотра и рентгенографии и (d) использование инструмента субъективной оценки. Тем не менее следует подчеркнуть, что данное исследование носило пилотный характер и его цель заключалась в том, чтобы оценить возможность проведения последующего рандомизированного контролируемого клинического исследования. На сегодняшний день это первое опубликованное исследование, посвященное изучению эффективности инъекционной терапии коллагеном при лечении ЛЭ.

Таким образом, в настоящем пилотном исследовании было показано, что курс из 5 инъекций коллагена, вводимых с недельными интервалами, позволил статистически значимо снизить интенсивность болевых симптомов и улучшить функциональность за очень короткое время (1 месяц) в группе из 50 пациентов с ЛЭ. Кроме того, нами было отмечено, что удовлетворительные результаты еще больше улучшились спустя два месяца. Таким образом, мы можем сделать вывод о наличии оснований для проведения РКИ в целях подтверждения полученных нами предварительных данных.

1. Longo U. G., Franceschetti E., Rizzello G., Petrillo S., Denaro V. Elbow tendinopathy. Muscles Ligaments Tendons J. 2012; 2: 115–120.
2. Shiri R., Viikari-Juntura E., Varonen H., Heliövaara M. Prevalence and determinants of lateral and medial epicondylitis: a population study. Am J Epidemiol. 2006; 164: 1065–1074.
3. Lee S. H., Gong H. S., Kim S., Kim J., Baek G. H. Is there a relation between lateral epicondylitis and total cholesterol levels? Arthroscopy. 2019; 35: 1379–1384. Doi: 10.1016/j.arthro.2019.01.048.
4. Cohen M., da Rocha Motta Filho G. Lateral epicondylitis of the elbow. Rev Bras Ortop. 2012; 47: 414–420. Doi: 10.1016/S2255–4971(15)30121-X.
5. Vaquero-Picado A., Barco R., Antuña S. A. Lateral epicondylitis of the elbow. EFORT Open Rev. 2016; 1: 391–397. Doi: 10.1302/2058-5241.1.000049.
6. De Smedt T., de Jong A., Leemput W. V. et al. Lateral epicondylitis in tennis: update on aetiology, biomechanics, and treatment. Br J Sports Med. 2007; 41: 816–819.
7. Richer N., Marchand A. A., Descarreaux M. Management of chronic lateral epicondylitis with manual therapy and local cryostimulation: a Pilot Study. J Chiropr Med. 2017; 16: 279–288. Doi: 10.1016/j.jcm.2017.07.001.
8. Xu Y., Murrell G. A. C. The basic science of tendinopathy. Clin Orthop Relat Res. 2008; 466: 1528–1538. Doi: 10.1007/s11999-008-0286-4.
9. Riley G. P., Harrall R. L., Constant C. R., Chard M. D., Cawston T. E., Hazleman B. L. Tendon degeneration and chronic shoulder pain: changes in the collagen composition of the human rotator cuff tendons in rotator cuff tendinitis. Ann Rheum Dis. 1994; 53: 359–366. Doi:
10.1136/ard.53.6.359. 10. Cha Y. K., Kim S. J., Park N. H., Kim J. Y., Kim J. H., Park J. Y. Magnetic resonance imaging of patients with lateral epicondylitis: Relationship between pain and severity of imaging features in elbow joints. Acta Orthop Traumatol Turc. 2019; S1017- 995X:30499-30501. Doi: 10.1016/j.aott.2019.04.006. [Epub ahead of print].
11. Frizziero A., Causero A., Bernasconi S. et al. Efficacy of betamethasone valerate medicated plaster on painful chronic elbow tendinopathy: a doubleblind, randomized, placebo-controlled trial. Muscles Ligaments Tendons J. 2016; 6 (1): 131–139. Doi: 10.11138/mltj/2016.6.1.131.
12. Lai W. C., Erickson B. J., Mlynarek R. A., Wang D. Chronic lateral epicondylitis: challenges and solutions. Open Access J Sports Med. 2018; 9: 243–251. Doi: 10.2147/OAJSM.S160974.
13. Furuzawa-Carballeda J., Lima G., Llorente L. et al. Polymerized-type I collagen down regulates inflammation and improves clinical outcomes in patients with symptomatic knee osteoarthritis
following arthroscopic lavage: a randomized, double-blind, and placebo-controlled clinical trial. Scientific World Journal. 2012; 2012: 342854. Doi: 10.1100/2012/342854.
14. Martin Martin L. S., Massafra U., Bizzi E., Migliore A. A double blind randomized active-controlled clinical trial on the intra-articular use of Md-Knee versus sodium hyaluronate in patients with knee osteoarthritis ("Joint"). BMC Musculoskelet Disord. 2016; 17: 94. Doi: 10.1186/s12891-016-0948-4. 15. Nitecka-Buchta A., Walczynska-Dragon K., BatkoKapustecka J., Wieckiewicz M. Comparison between collagen and lidocaine intramuscular injections in terms of their efficiency in decreasing myofascial pain within masseter muscles: a randomized, singleblind controlled trial. Pain Res Manag. 2018; 2018: 8261090. Doi: 10.1155/2018/8261090.
16. Randelli F., Menon A., Giai Via A. et al. Effect of a collagen-based compound on morpho-functional properties of cultured human tenocytes. Cells. 2018; 7 (12). Pii: E246. Doi: 10.3390/cells7120246.
17. Padulo J., Oliva F., Frizziero A., Maffulli N. Muscles, Ligaments and Tendons Journal – Basic principles and recommendations in clinical and field Science Research: 2018 update. MLTJ. 2018; 8: 305–307. Doi: 10.32098/mltj.03.2018.01.
18. Koski J. M., Hermunen H. S., Kilponen V. M., Saarakkala S. J., Hakulinen U. K., Heikkinen J. O. Verification of palpation-guided intra-articular injections using glucocorticoid-air-saline mixture and ultrasound imaging (GAS-graphy). Clin Exp Rheumatol. 2006; 24: 247–252.
19. Malahias M. A., Kaseta M. K., Kazas S. T., Megaloikonomos P. D., Mavrogenis A. F., Babis G. C. Image-guided versus palpation-guided injections
for the treatment of chronic lateral epicondylopathy: a randomized controlled clinical trial. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2018; 50: 348–352. Doi: 10.1055/a-0732-5556.
20. Macdermid J. Update: the Patient-rated Forearm Evaluation Questionnaire is now the Patient-rated Tennis Elbow Evaluation. J Hand Ther. 2005; 18: 407– 410.
21. Rompe J. D., Overend T. J., MacDermid J. C. Validation of the Patient-rated Tennis Elbow Evaluation Questionnaire. J Hand Ther. 2007; 20: 3–10. Doi: 10.1197/j.jht.2006.10.003.
22. Cacchio A., Necozione S., MacDermid J. C. et al. Crosscultural adaptation and measurement properties of the italian version of the Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE) questionnaire. Phys Ther. 2012; 92: 1036–1045. Doi: 10.2522/ptj.20110398.
23. Rabago D., Lee K. S., Ryan M. et al. Hypertonic dextrose and morrhuate sodium injections (prolotherapy) for lateral epicondylosis (tennis elbow): results of a singleblind, pilot-level, randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil. 2013; 92: 587–596. Doi: 10.1097/ PHM.0b013e31827d695f. 24. Tosun H. B., Gumustas S., Agir I. et al. Comparison of the effects of sodium hyaluronate-chondroitin sulphate and corticosteroid in the treatment of lateral epicondylitis: a prospective randomized trial. J Orthop Sci. 2015; 20: 837–843. Doi: 10.1007/s00776-015- 0747-z.
25. Farkash U., Avisar E., Volk I. et al. First clinical experience with a new injectable recombinant human collagen scaffold combined with autologous plateletrich plasma for the treatment of lateral epicondylar tendinopathy (tennis elbow). J Shoulder Elbow Surg. 2019; 28: 503–509. Doi: 10.1016/j.jse.2018.09.007